Formulaire

Formulaire de demande de stage

Les champs marqués (*) sont à remplir impérativement. Pour la signification

des champs à remplir, il faut étudier la convention type convention type

Renseignements concernant l'étudiant

Nom (*)

Prénom (*)

Adresse (*)

Téléphone (*)

adresse mail (*)

N° carte Paris 1 (*)

Diplôme (*)

Secrétariat

Renseignements concernant la caisse primaire d'assurance maladie

cordonnées complètes de la caisse primaire d'assurance maladie dont dépend l'étudiant (*)

Renseignements concernant l'entreprise

entreprise (*)

adresse (*)

représentant, nom et qualité (*)

mail du représentant (*)

téléphone (*)

Fax

Date de début (*)

date de fin (*)

Objectifs du stage

Description des missions ou fonctions confiées au stagiaire (*)

Connaissances ou compétences développées par l'étudiant(e) au cours du stage

Connaissances ou compétences qui seront transmises à l'étudiant(e) durant son stage

Renseignements concernant le Maître de Stage

nom (*)

Fonction (*)

mail (*)

Téléphone

Fax

Renseignements concernant le Coordonnateur à l'UFR

Nom (*)

mail (*)

Tel

Fax

Renseignements divers

Horaires à préciser (*)

Préciser la présence, le cas échéant, du stagiaire dans l'entreprise la nuit, le dimanche ou un jour férié

adresse (si différente de celle de l'entreprise)

Modalité particulière de validation

Nature du stage (*)

Montant euros uniquement (*)

Préciser les avantages offerts, le cas échéant, (restauration, hébergement, remboursement de frais, paiement monnaie locale...)

Modalité (*)

Renseignements concernant l'assurance Responsabilité civile

Compagnie d'assurance (*)

Numéro de police (*)

Téléchargement de l'Attestation de Responsabilité Civile (*)

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